طلب علاج داخل المملكة جديد

البيانات الأساسية

 *يرجى العلم أن حجم كل ملف يجب أن لا يتعدى 5 ميجابايت
*يرجى إدخال ملفات نوعه فقط "PDF,PNG,JPG or JPEG".

هل تريد رفع الطلب لتابع؟

رقم هوية التابع

تصنيف الطلب

مصدر التقرير الطبي

ملف التقرير الطبي

رقم الجوال

هل يوجد قبول في مستشفى آخرى؟

صورة من العنوان

المستشفى المحال إليه

تاريخ القبول

ملف القبول

نوع الطلب

منطقة سكن المريض

فرع الوزارة المرسل إليها الطلب

مكان تواجد المريض

*أقر بأن جميع المعلومات والمرفقات المدخلة في هذا الطلب صحيحة، وأتعهد بصحة المعلومات المقدمة، وأتحمل المسؤولية القانونية والنظامية في حال ثبوت خلاف ذلك

يجب عليك الموافقة قبل إنشاء الطلب